Le contrôle du salarié en arrêt maladie

Le contrôle du service médical

Il s’agit ici de vous expliquer comment se déroule le contrôle des assurés en cas d’arrêt de travail et dans le cadre de la protection sociale.

Les modalités de contrôle

L’assuré est obligé de se soumettre au contrôle organisé par le service médical. La convocation doit comporter la sanction à laquelle l’assuré s’expose s’il ne répond pas au contrôle. Il faut savoir que l’arrêt de travail supérieur à 45 jours est systématiquement contrôlé.

Trois décrets en date du 23 décembre 2004 pris dans le but d’éviter les fraudes, les abus et les gaspillages concernant les arrêts de travail ont précisé :

• Les modalités de contrôle des arrêts de travail
• Les prolongations des arrêts de travail
• Comment se passait la reprise du travail après l’arrêt

Si l’arrêt de travail dépasse 3 mois, le médecin conseil en liaison avec le médecin traitant peut saisir le médecin du travail pour préparer la reprise du travail.

Le médecin du travail peut donner son avis sur la capacité du salarié à reprendre le travail. Si l’arrêt est considéré comme médicalement non justifié par le médecin conseil, l’assuré en est informé directement.

Il faut savoir que l’avis du médecin conseil s’impose à la Caisse. L’assuré va disposer d’un délai de contestation de 1 mois. Le médecin a quant à lui a 48 heures après la visite pour envoyer ses explications motivées. Il existe ensuite un délai de 2 mois pour aller devant la commission de recours amiable. L’employeur sera parallèlement informé de la date d’aptitude fixée par le médecin conseil.

L’avis d’aptitude établie par le médecin conseil

Avant toute chose, la notion d’aptitude en droit de la Sécurité sociale n’est absolument pas la même qu’en droit du travail. L’aptitude à une activité professionnelle s’entend comme une aptitude générale à exercer une activité et non comme une aptitude à exercer tel type d’activité.

Selon un arrêt de principe en date du 28 mai 2015 rendu par la Cour de Cassation, l’incapacité en droit de la Sécurité sociale s’analyse non pas dans l’inaptitude d’exercer son ancien poste mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

L’inaptitude au sens du droit du travail est de la compétence exclusive du droit du travail. C’est à dire que seul le médecin du travail peut définir une inaptitude au poste occupé. Seul le médecin conseil est compétent pour déterminer si l’assuré est compétent ou non pour reprendre un poste quelconque.

Concernant l’aptitude en droit du travail, il existe une parfaite adéquation entre les aptitudes physiologiques du salarié et les contraintes de son poste de travail. Le poste de travail par rapport auquel le médecin du travail apprécie l’aptitude est le poste défini par l’employeur.

La contre visite patronale

Il s’agit d’un moyen de contrôle de l’assuré en arrêt de travail. Toutefois, cette méthode a un coût et ne peut être possible que sous certaines conditions.

L’objet de la contre visite

L’employeur peut procéder à une contre visite médicale au domicile du salarié malade seulement quand il est tenu de maintenir en totalité ou en partie le salaire et seulement dans ce cas.

La contre visite patronale va permettre de vérifier l’état pathologique du salarié. Donc elle porte sur le bien-fondé de l’arrêt de travail et sur sa durée.

Sauf disposition conventionnelle contraire, le salarié doit s’y soumettre sous peine de se voir privé du complément de salaire versé par l’employeur.

Les conditions de validité

Pour être autorisée, la contre visite patronale doit remplir des conditions de validité. En effet, elle doit être effectuée par un médecin de ville spécialisé dans ce type de contrôle. Il existe une liste qui les recensent. L’employeur doit effectuer un maintien de salaire. Il faut aussi savoir que la contre visite ne peut intervenir qu’en dehors des heures de sorties autorisées par la Sécurité sociale.

Si le médecin indique que les sorties sont libres sur l’arrêt de travail, l’employé doit informer l’employeur de l’heure à laquelle la contre visite patronale peut avoir lieu. Si le salarié est absent, le médecin devra laisser un avis de passage avec la date prévisible d’une nouvelle visite.

Attention ! L’absence du salarié en dehors des heures de sorties autorisées par la Sécurité sociale peut entraîner la perte de ses droits. Sauf si évidemment le salarié justifie d’un motif valable d’absence.

Le médecin contrôleur est soumis au secret médical. L’employeur ne pourra donc toujours pas savoir le motif de l’arrêt de travail.

Les effets de la contre visite

Il faut savoir que le médecin contrôleur peut remettre en cause les indemnités conventionnelles. Toutefois, le résultat de la contre visite ne peut en aucun cas justifier une sanction ou un licenciement !

Quand le médecin a constaté l’absence de justification de l’arrêt de travail ou l’impossibilité de procéder au contrôle, il lui appartient d’adresser son rapport dans les 48 heures au service médical de la Caisse. Sur base de ce rapport, le service médical peut soit réexaminer la situation du salarié, soit demander la suspension du versement des indemnités journalières.

Le réexamen sera de droit si le contrôleur n’a pas pu procéder au contrôle. Il faut aussi noter que la suspension du versement des indemnités journalières ne peut être opérée immédiatement. Le salarié est aussi en droit de demander un nouvel examen dans des conditions fixées par le décret du 24 août 2010. Cette demande doit être faite dans les 10 jours par l’assuré.

Si la Caisse suspend le versement des indemnités journalières, l’employeur est fondé à suspendre le versement de l’indemnité complémentaire. L’employeur, avisé par le médecin auquel il a eu recours, peut décider immédiatement de la suspension des indemnités complémentaires. Par contre si le recours du salarié aboutit, il devra sans délai procéder à un rappel de salaire.

En outre, si un nouvel arrêt de travail est prononcé dans les 10 jours suivant la suspension des indemnités journalières, le médecin conseil doit obligatoirement se prononcer sur la situation dans les 4 jours.

La contestation du résultat de la contre visite

Le salarié qui ne partage pas l’avis du médecin contrôleur peut soit demander avec l’accord de son employeur, l’arbitrage d’un 3ème médecin ou demander par voie judiciaire une contre visite médicale. Dans ce cas l’employeur est tenu de respecter les conclusions de l’expert.