Comment vous défendre contre la suspension par la CPAM du versement de vos indemnités journalières ?

La CPAM vous a-t-elle notifié sa décision de suspension de vos indemnités journalières ?

La CPAM est-elle en mesure de justifier de votre réception d’une notification de sa décision de suspension de vos indemnités journalières ?

La date de suspension du versement de vos indemnités journalières est-elle identique à la date de votre accusé de réception de la notification de la décision ?

Si vous répondez par la négative à l’une ou plusieurs de ces questions, saisissez la commission de recours amiable puis le Pôle social du Tribunal de Grande Instance.

Il convient de rappeler qu’en application de l’article L. 321-1 du code de sécurité sociale, les indemnités journalières sont versées aux assurés qui se trouvent dans l’incapacité physique de travailler.

Cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude à reprendre son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

L’article L. 315-2 du même code dispose que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au 1 de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge ».

Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée à l’article L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service.

En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5° de l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l’examen du patient et qu’à l’issue de celui-ci il estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, il en informe directement l’intéressé.

Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l’expertise médicale mentionnée à l’article L. 141-1.

Il résulte des dispositions de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale que la suspension du versement des indemnités journalières prononcée par la caisse après avis du praticien-conseil ne prend effet, sauf si ce dernier en décide autrement, qu’à la date à laquelle le patient en a été informé.

Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 24 janvier 2019, 18-10.415

La CPAM doit donc être en mesure de justifier de la date de notification au patient de sa décision de suspension des indemnités journalières et la suspension du versement des indemnités journalières ne peut intervenir qu’à compter de cette date, sauf si le patricien-conseil en décide autrement.

Si la CPAM ne peut pas justifier de la notification au patient de la décision de suspension des indemnités journalières à la suite de l’avis du médecin-conseil, elle peut être condamnée à lui verser les indemnités journalières suspendues.